TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TESTE DE ESFORÇO FÍSICO

IDENTIFICAÇÃO DAS PARTES CONTRATANTES

AVALIADO: (Nome do Avaliado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (......................), C.P.F. nº (.......................), CTPS nº (............), Série (......), residente e domiciliado na Rua (....................................), nº (...), bairro (...........), Cep (..................), Cidade (....................), no Estado (...).

AVALIADORA: (Nome da empresa Avaliadora), com sede em (.............), na Rua (....................................), nº (....), bairro (...........), Cep (................), no Estado (...), inscrita no C.N.P.J. sob o nº (........), e no Cadastro Estadual sob o nº (............), neste ato representada por (.........................) (Nome do responsável pela realização do teste de esforço físico), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (.....................), C.P.F. nº (...................), residente e domiciliado na Rua (...................................), nº (....), bairro (................), Cep (................), Cidade (......................), no Estado (...);

As partes acima identificadas têm, entre si, justo e acertado o presente Termo de Consentimento para Teste de Esforço Físico, que se regerá pelas cláusulas seguintes e pelas condições descritas no presente.

DO OBJETO DO CONTRATO

Cláusula 1ª. O presente contrato tem como objeto a realização por parte da empresa AVALIADORA de teste de esforço físico para analisar as reações fisiológicas do AVALIADO.

Parágrafo primeiro. Este teste será feito através de avaliação ergométrica em esteira rolante ou cicloergometro com intensidade progressiva. A carga inicial de trabalho depende do nível de condicionamento físico e estado de saúde do AVALIADO.

Parágrafo segundo. O teste poderá ser interrompido a qualquer momento, por qualquer das partes, devido a alterações fisiológicas, a fadiga pela atividade física, e a desconforto do AVALIADO.

DOS RISCOS E DESCONFORTOS

Cláusula 2ª. A AVALIADORA se compromete em minimizar riscos e desconfortos que possam ocorrer em conseqüência do esforço físico através da análise dos dados relacionados ao estado de saúde, nível de condicionamento físico e pela monitoração de sinais e sintomas durante a execução da avaliação do AVALIADO. Porém, caso ocorram situações de cansaço, falta de ar, tonturas, desmaios, dor no peito e nas pernas, alteração da pressão arterial, e no ritmo cardíaco bem como, em raras circunstâncias, complicações mais sérias, a AVALIADORA terá a disposição do AVALIADOS procedimentos emergenciais e pessoais treinado em lidar com ocorrências anormais que possam se apresentar.

DAS OBRIGAÇÕES DO AVALIADO

Cláusula 3ª. O AVALIADO deve fornecer as informações da forma mais clara, completa e correspondente com a realidade sobre a sua saúde e seu nível de condicionamento físico. Além disso, deverá mencionar quaisquer experiências anteriores de alterações fisiológicas ou de cansaço durante a execução de esforços físicos. Esta medida é de fundamental importância para a segurança e para a obtenção dos valores necessários à avaliação do teste de esforço físico. Sempre que solicitada uma informação pelo representante da AVALIADORA ao AVALIADO, durante a execução da avaliação, este deverá responder com precisão e veracidade.

DAS OBRIGAÇÕES DA AVALIADORA

Cláusula 4ª. A empresa AVALIADORA será responsável pela interpretação dos dados coletados durante a execução da avaliação, buscando obter parâmetros fisiológicos de diagnósticos clínicos e funcionais, bem como a obtenção de índices para a adequação da intensidade da atividade física aos níveis de aptidão física do AVALIADO.

Cláusula 5ª. Os profissionais avaliadores deverão esclarecer dúvidas do AVALIADO sobre os procedimentos utilizados no teste e sobre os dados obtidos.

DO CONSENTIMENTO DO AVALIADO

Cláusula 6ª. O AVALIADO adere voluntariamente às condições para a realização do teste de esforço físico, assumindo que compreendeu os procedimentos a serem executados, bem como os riscos e desconfortos resultantes do mesmo. O AVALIADO a partir da assinatura deste instrumento dá consentimento para que a empresa AVALIADORA proceda com a realização do teste de esforço físico.
DO FORO

Cláusula 7ª. Para dirimir quaisquer controvérsias oriundas do CONTRATO, as partes elegem o foro da comarca de (.................).

Por estarem assim justos e contratados, firmam o presente instrumento, em duas vias de igual teor, juntamente com 2 (duas) testemunhas.

(Local, data e ano).

(Nome e assinatura do Avaliado)

(Nome e assinatura do Representante Legal da Empresa Avaliadora)

(Nome, RG e assinatura da Testemunha 1)

(Nome, RG e assinatura da Testemunha 2)