DECLARAÇÃO DE RESPONSÁVEIS TÉCNICOS
SUBSTITUTOS
Razão Social: ...........
Registro no CRF-........... n ° ......, CNPJ n° ........ Responsável
Técnico: ........., CRF-....... n ° ..........
Observação: Esta Declaração não se
destina a cadastrar no CRF os Responsáveis Técnicos Substitutos
que exercem atividade no estabelecimento, para isso devem ser encaminhados
os documentos apropriados.
A - ( ) DECLARO para os devidos fins que exerce(m) atividade(s) no estabelecimento
o(s) profissional(is) de nível superior (farmacêuticos
e outros que atuem em áreas afins, como médicos, biomédicos,
biólogos, enfermeiros, engenheiros químicos, etc.), abaixo
identificado(s):
1 - Nome: ......... Conselho: CR ......... Profissão: .........
Função: ........... Horário de trabalho: ..........
2 - Nome: ......... Conselho: CR ......... Profissão: .........
Função: ......... Horário de trabalho: ...........
3 - Nome: ......... Conselho: CR ......... Profissão: .........
Função: ......... Horário de trabalho: ...........
4 - Nome: ........ Conselho: CR ......... Profissão: ..........
Função: .......... Horário de trabalho: ...........
5 - Nome: ........ Conselho: CR ......... Profissão: ..........
Função: .......... Horário de trabalho: ...........
B - ( ) DECLARO que não há outros profissionais de nível
superior exercendo atividade no estabelecimento acima citado, de acordo
com o item "A".
DECLARO, também, ter conhecimento de que a omissão de
qualquer informação ou a declaração falsa
no presente documento, sujeitar-me-á à ação
criminal, pelo cometimento do crime de falsidade ideológica,
previsto no artigo 299 do Código Penal Brasileiro, e falta ética
prevista no artigo 22, inciso IV, do Código de Ética Profissional,
bem como, me comprometo a comunicar ao CRF-RS eventuais alterações
que ocorrerem a qualquer tempo nas informações prestadas,
sob pena de incorrer nas mesmas penalidades.
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Observação:
- Falsidade ideológica DL 3914-1941_299
Art.
299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração
que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração
falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar
direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre
fato juridicamente relevante:
Pena
- reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento
é público, e reclusão de 1 (um) a 3 (três)
anos, e multa, se o documento é particular.
Parágrafo
único. Se o agente é funcionário público,
e comete o crime prevalecendo-se do cargo, ou se a falsificação
ou alteração é de assentamento de registro
civil, aumenta-se a pena de sexta parte.
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..........., ........... de ........... de ...........
Assinatura do Representante Legal da Empresa
Assinatura do Responsável Técnico